オレンジ歯科・おおいた先端予防歯科 院長ブログ

歯医者が嫌いな予防歯科医の診療風景

抜歯宣告歯の保存(セカンドオピニオン)・歯根の近遠心、頬舌側分離症例

女性・他院にて「根っこが割れてるから抜歯」と言われたが見てほしい

 

 左下7番のFMCがコアごと脱離。根っこが割れていて、抜くしかないと言われたとのこと。

ちょっと拝見。打診痛(-)

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ロングなメタルコアが入っていらっしゃったご様子。

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こんなのドラクエで見た気がするなと思ったらブチュチュンパか。

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なんか見事に分岐部からギザギザ真っ二つですな。

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でもこんなのは議論の必要もなく「抜く必要無し」です。
ポストをゆるめに入れてコア築、印象。
次回FMCセットで終わり。

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男性・右上の奥歯が欠けた。他院にて「抜いてブリッジにする」と言われた

 

 右上4番、頬側が欠損している。打診痛(-)、口蓋側歯根動揺(+)

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髄床底が齲蝕で溶けてしまっており、根が頬側(青)と口蓋側(緑)に
分離してしまっている。

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これは結構厳しいかもなぁと思ったが、とりあえずレーザーで
歯肉を整形し、軟化象牙質除去後、まず口蓋側にポストを立てた。

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で、今度は頬側根にポストを立てて、

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CR充填して1回で終わりとした。

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まぁ抜かずにすむ例も多いし、さすがに抜かないとダメという例もあるし、がんばって残してみたけどダメでしたということもあるし、ケースバイケースです。

齲蝕による歯牙欠損のほとんどはレジン充填でなんとかなると思ってます

■男性・前歯が折れてしまったので歯を入れてほしい

 

 これは去年の12.28、うちの営業最終日にいらした患者さん。

左上1番が欠けて、右上2番はボッキリ折れている。痛みはない。

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右上2番は生活歯。
まぁ、さすがにこのままお正月を迎えてもらうわけにはいかないので、
速攻で2番を抜随即充した。

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1番は近心をCR充填して終わり、
2番はCRコアをたてて歯の形に整形し、お正月明けに型取りすることにした。
仮歯を作ってテンポラリセメントでつけてもいいのだが、それだとお正月中に脱離する可能性もあるのでね。

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女性、左上の奥歯が凍みる

 

 左上7番にインレーが入っていて、Air痛(+)、打診痛(-)
頬側・舌側にAir痛はなく、知覚過敏ではなさそうだ。

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デンタル。
遠心は元々深めの齲蝕だったみたい。セメントを詰めてある。

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とりあえずインレー外してみる。
中は少し齲蝕が進行していた。

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軟化象牙質を除去して、3Mix-AAで裏装。

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CRで充填して終わり。
金属は熱伝導しやすいしイオン化も関係してくるので、レジンのような不導体が歯にとっては良いだろうと思う。

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歯医者がちょっと困る症例2・上の歯と下の歯の隙間(クリアランス)が少ない場合

女性・右上の歯の治療の続きをしてほしい

 さてこれは奥歯のクリアランスがほとんどなくなってしまっている場合。
とりあえず右上6版の根管治療が終わったのだが、
4番・5番は相当長く放置放置されていたようで・・・

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見ての通り臼歯部のクリアランスがほぼ無くなってしまっており、下の歯が上の歯茎に食い込んでしまっている状態。冠をかぶせようにも隙間がなさ過ぎる。
さて、こういう場合はどうしましょう?

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結論から言いますと、どうしようもありませんという感じです。

もし冠をかぶせて右だけ噛み合わせを上げてしまえば、前歯と左の歯に隙間ができてしまって噛み合わなくなってしまう。このクリアランスでは後々義歯を入れることもできないし、インプラントを入れることもできない。


ただしもし患者さん本人にやる覚悟があるなら、ほとんど全ての歯に冠をかぶせるか、ほぼ全ての歯の咬合面にプラスチックを盛って、噛み合わせを上げることはできます。それをやる場合はほぼ全ての歯の神経を取ることになるかもしれませんし、相当の時間と期間と予算がかかることを覚悟してもらわないといけません。

 

で、今回はとりあえずプラスチックで充填することに。

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まぁ、崩壊した歯を放置しておくと後々取り返しのつかないことになる場合がありますよ、ということでね。

歯医者がちょっと困る症例1・上の歯と下の歯の隙間(クリアランス)が少ない場合

 ちょっと(かなり)前にsmartnewsで歯医者が苦手なのが左上7番だとかいう記事を見たが、ほんとだろうか。実際の診療で左上7番の虫歯なんぞよりもっと難しいケースなんていっくらでもあると思うのだが。

 たとえば、虫歯になって崩壊した歯牙が放置された場合におこるクリアランスの減少で、冠をかぶせたくても隙間がなくて入れられない場合などだ。

 

■女性・前歯を入れてほしい

右上2・1番、左上1・2番が齲蝕で崩壊してしまっている。

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右上1番と左上1番は失活歯、右上2番と左上2番は未処置の感染根管。
まあ通常であれば根管治療して前装冠入れるだけのイージーな症例だ。

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しかし噛んだとき、上の歯と下の歯の隙間が無かったらどうだろう。
このままでは冠を入れるスペースが足りない。

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なら下の歯を削ればいいじゃん、と思いました?

その通り、この場合は下の歯を削合してクリアランスを確保した。
幸い凍みる症状が出なかったためここまで削ることができたが、
場合によっては神経を取らざるをえないこともある。

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とりあえずCRコアで仮歯を、切端咬合で速攻作って今日はここまで。

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まぁこれは下の歯を削ることに患者さんが同意してくれた上に、かなり削っても凍みなかったためなんとかなったが、次回は奥歯のクリアランスがほとんど無くなってしまっている場合を紹介予定。

虫歯になって崩壊した歯を放置した場合、穴があいた部分の隙間に反対側の歯が入り込んできたりして噛み合わせが低くなったりガタガタになってしまうことがある。あまり酷くなるとフルマウスでの補綴が必要になってしまったり大変だ。左上7番どころじゃない。そうなると歯医者さん側も大変になるので、なるべく手遅れになる前に治療に行って下さいな。

パーシャルデンチャー・鉤歯の破損をCRで修復した症例

男性・入れ歯のバネがかかっている歯が折れた

 

 右上5番、鉤歯が破折・FMCがコアごと脱離。中が虫歯だった模様。

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うーん、再セットは無理だ。

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こういう場合は通常、冠の作り替え&義歯の作り替えになってしまい、

土台の型どり→冠の型どり→冠をかぶせる→義歯の型どり→噛み合わせ採取→義歯の試し入れ→義歯完成

てな感じで、7、8回程度かかってしまう。

 


しかし90歳近い方にそんなに通ってもらうわけにもいかんでしょ、
ということで、まずCRコアをたてます。

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歯の形をある程度作る。

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義歯とクラスプの形にあわせて整形し、クラスプがひっかかるようになったら終わり。これで1回で終わりです。義歯も作り替えなくてすむ。

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若い先生方はこういうCRができるようになっておくと、診療の幅が広がると思いますよ。
まぁ20分かけてこんなウルトラC級(←表現が昭和だな)のCR充填しても、86+183の269点にしかならない。儲からないね。しかし儲かる方を取るか、患者さんに喜ばれる方を取るか、ということです。

ネットニュースの歯科系テキトー記事はイラっとくるね

 

NEWSポストセブンにこんな記事が掲載されている。

www.news-postseven.com

 

ま、内容はだいたいは正しいのだけど(笑)
こりゃ何だ。

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まるで若い歯科医がメチャクチャやってるから業界のレベルが低下したみたいな文脈だけど、そうではなくて、元々低かった歯科業界のレベルがネットとソーシャルメディアの普及によって露呈しやすくなってしまっただけだよ。

んで、1ヶ月の保険点数が20万点までって何のこと?医療費削減で15万点まで抑える?そんなもんはない。ちゃんと調べてから書かんかい。ただし患者さん1人あたりの点数が2000点とか高すぎると行政から指導が入ることはあるよ。政府の指導って具体的に何?

 


小学館編集部は歯科業界のレベルの心配なんかしなくていいから、おたくの業界のライターのレベル低下を心配した方がいいね。ライターも「生きる」ために事実確認もせずになりふりかまわない「目を引く記事」を書くから業界のレベルが低下するわけよ。
ま歯科業界も出版業界も衰退業界ですから、お互いがんばりましょうや。

抜歯が必要な歯・抜かずにすむ歯と、歯肉に埋もれた残根の補綴症例

 グッイヴニンエブリワン、さて今回は歯のデッドオアアライブ、抜かねばならない歯と抜かなくても大丈夫な歯の違いについてお話いたします。

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 当院は「他院で抜歯しなくてはダメと言われたのだがなんとか残せないか」という主訴で来院される患者さんも多いのですが、これはやはりケースバイケースで、各先生方の技術力によって異なる判断が下されることも多いので、「何でこの歯を抜く必要があるの?」と全く抜歯の必要のない歯もあれば、「さすがにもう限界です」とやはり抜歯せざるを得ない歯もあります。

 ということで当院で、こんな歯は抜かなくてすむかもしれないけど、こんな歯は抜歯させてもらってますという例をいくつか。

 

◎ ◎ × : 向かって左と真ん中の根っこは大丈夫、右の根っこは抜歯

左と真ん中は歯冠部が折れてしまってますが、歯根周囲に骨がしっかり残っていますので、この2本は全く問題なし。根っこの治療して冠をかぶせて終わりです。
右の歯は歯根周囲の骨が広範囲に失われてしまっており(赤丸部分)、残念ながら抜歯となります。

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★基本的に歯根周囲に骨が無くなってしまったらアウト、と思ってもらってかまいません。あと、歯が粉々に割れてしまってるのもほぼアウトです(意図的再植で助かる場合もあります)。

★意図的再植というのは、割れてしまった歯や痛みの治まらない歯を一度抜歯し、修復してから埋め直す治療法です(うまくいかないこともありますが)。

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 : 左下6番。残根、近心根と遠心根が分離

根尖病巣はあるが動揺も少なく、根管治療して冠をかぶせて終わり。

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× : 左下4番、歯根破折

根っこが真っ二つに割れており、歯根周囲に骨がないので抜歯となりました。骨が残っていれば意図的再植で助けられたと思います。

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 : 右下6番、齲蝕放置による根尖部及び分岐部感染、骨欠損

歯根周囲に広範囲の骨欠損があり普通は抜歯ですが、動揺も疼痛も僅かだったので根管治療を行い補綴し、経過観察。骨が戻ってくれば大丈夫。腫れを繰り返したり、痛みが激しい場合は抜歯(または意図的再植)になります。

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かなり×に近い△ : 左下8番、齲蝕による残根

これはもう間違いなく抜歯なんですが、どうしても義歯が嫌だということで、無理矢理残してブリッジにした症例です。型を取るとき抜けてこなかったのは幸いですが、何年もつかはわかりません。

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まぁだいたいこんな感じなんですが、悪くなってから時間が経過し、骨がなくなってしまうと残すことができなくなりますので、違和感を感じたら早めの来院をオススメします。

 

 

女性・左下に根っこが残っている

 90歳近い方ですが矍鑠としておられまして、1人で徒歩で来院される方です。元々前歯の治療で来院されていたのですが(この前歯は2回で終わり)、

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左下は治療されますかと伺ったところ「使えるんかえ!」ということで。3年くらいほったらかしだった模様。

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デンタル。
すごくいい根っこじゃないですか。骨植も良好。

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こういうのは僕の得意技でして。
レーザーで歯肉をジャー。

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軟化象牙質を除去してCRコアを築成。

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FMCにて補綴。2回で終わる。近心にセメントが(失礼)
もっとはよ来りゃ良かった、と仰ってました。

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息子さんの所へ旅行されるということで、おいしいご飯が食べられるといいですね。

右上7番動揺歯・通常の感染根管治療症例

女性・右上の奥歯が何度も腫れを繰り返している

 

 右上7番、セラミックが入っている。
頬側と口蓋側に腫脹。打診痛(+)、咬合痛(+)、動揺(+)

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過去何度も、腫れる→膿を出してもらって様子見、を繰り返しているとのことで、違う歯医者さんに行ってみたところ抜歯を提案されたとのこと。で、ウチが3件目ということですかね。

 

デンタル。
歯根周囲に透過像が広範囲に存在。状態はあまり良くない。
根管治療も見なかったことにしたい感じ。
ぶっといメタルコアが妙な方向に深く入っており、
正直、根が破折してるかも?と思った。

まぁ、これは抜歯と言われても仕方ないかもしれない。

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僕も「とりあえず冠をはずして1度根っこの治療してみましょうか?」と言ってみたはいいものの、「このメタルコアは外れないかもしれねぇ・・ていうかコアが外れる前に歯が抜けるかもしれねぇ・・」と内心すんごくびびってました。

で、外してみることになりまして、苦闘すること30分。奇跡的にメタルコアが外れた(歯が抜けてきたのかと思ってびびった)。セラミックはご丁寧にジルコニアで、これも外すのに手間取った。
ほんとコレ全部除去して保険点数32点だなんて、この点数を設定した役人の鼻の穴にメタルコア突き刺してやりたいところだ。

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中は、かなりボロボロ。
でも幸い歯根破折はしていなかった。

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感染根管治療を3週間ほど続けたところ腫脹も消え、動揺も打診痛もおさまったので、3Mixで根充して、

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CRコアを築成して印象を取った。

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ほんと歯を残すってのは歯を抜くより遙かに難しいですよネ。
でも楽してたら腕は上がらないんですよ。

下顎第1大臼歯(6番)の保険CADCAM冠補綴とCR症例

女性・奥歯の銀歯を白い歯にしたい

 

 さて去年の12月から下顎6番に、7番が4本全て残存している場合にのみ「CADCAM冠」という保険の白い歯を入れられることになった(上顎6番はダメ)。

 ちなみに全ての歯科医院がこのCADCAM冠を採用しているわけではない(2017年9月時点でCADCAM冠の申請をしている歯科医院は63%となっている)ので、6番の銀歯をCADCAM冠にやりかえたいと思ってる方は、歯科医院に電話などでCAD冠を扱っているか聞いてから出向くのがいいだろう。

 

 右下6番、ちょっとクリアランスが厳しいか?と思ったが、CRコアを築成してみて、これくらいあれば大丈夫かなということで、

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CADCAM冠をセット。

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・・ただこの6番のCADCAM冠、点数が1723点しかないのだが、技工料が13000円ちょいかかる(ウチが頼んでる技工所さんでは)ので、割れるリスクなどを考えるとはっきりいって銀歯入れた方が安定して儲かるレベル(形成の点が636点あったとしても)。歯科医院の経営的には、正直6番のCAD冠はやらない方が賢明なのではないかと思う。

 

 

女性・左下奥歯の詰め物が気になる

左下6番、なんかCRがべったり詰めてあり、外れかけてプカプカしている。

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CAD冠をいれようかと思ったのだが、
ちょっとクリアランスが足りなさすぎるので・・・

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CAD冠はあきらめて、とりあえずCRを全部除去して、

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僕がCRしなおした。

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4、5番のCAD冠は今まで結構入れてきたけど、割れた取れたというのはあまり多くない。でも6番のCAD冠はどうなることやら。心配の種が増えるだけな気がするなあ。

インレーのやりかえ・コンポジットレジン直接充填症例

女性・左上の銀歯を白くしたい

 

 患者さんから、どんな感じでやってるのか見たい!とのご要望があったので、連続写真でお送りいたします。

左上4・5番の複雑インレーをCRで充填し直していきます。

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インレー除去。5番は近心面が齲蝕になっている。前も話したが、こういう隣接面齲蝕は隣の銀歯が原因のことがある。

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鏡像。

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残存セメントと齲蝕を除去。

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鏡像(ミラーがちょっと曇ってしまった)

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虫歯が深いところを3Mix-AAで充填。

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鏡像。

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ここだけ無影灯つけたまま撮影してしまったので写真の色合いが違うのだけど(すみません)、CRで充填して終わり。

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別にCRインレーとかセラミックインレーでもいいと思うのだけど、
CRインレーだと調整のとき割れたりすることがあるし、
セラミックインレーは割れないってわけでもないし値段高いし、

ということで、インレーのやりかえはこんな感じの直接CR修復が一番手軽で早くて(1回が終わるし)いいと思うんですよね。値段も1本1000円くらいですし。
なるべく欠けにくいようには充填&咬合調整してますけど、たまに欠けることがあるのは覚悟してもらわないといけません。